Stenosi uretrale
Maschile
La stenosi uretrale è il restringimento del canale uretrale che impedisce parzialmente la fuoriuscita di urina e dello sperma.
I sintomi urinari spesso si associano a sintomi genitali e sessuali.
Ogni paziente è un caso a sé e l’intervento va confezionato su misura.
Anatomia chirurgica dell'uretra maschile
L’uretra è un condotto tubiforme non omogeneo ma costituito da diversi tratti, ognuno con una sua caratteristica strutturale e funzionale specifica [Fig. 1].
Cause
- Sconosciuta
- Congenita (molto rara)
- Infettiva (rarissima nel nostro Paese)
- Lichen Sclerosus
- Ipospadia e pazienti plurioperati per la riparazione di ipospadia (ipospadia fallita)
- Trauma (traumi del bacino frequenti negli incidenti stradali, traumi sessuali, cadute a cavalcioni, ecc.)
- Iatrogena (post-chirurgia prostatica o vescicale, post chirurgia endoscopica per interventi su rene, uretere, in seguito a cateterizzazione, in seguito a dilatazioni uretrali, ecc.)
Approfondimento
Eziologia delle stenosi anteriori
L’eziologia delle stenosi anteriori è risultata [Tab. 2]:
- Sconosciuta in 512 casi (38.6%);
- Lichen Sclerosus 193 (14.5%);
- Cateterizzazione in 231 (17.4%);
- Riparazione fallita di ipospadia in 176 (13.3%);
- Manovre endoscopiche (resezione endoscopica della prostata, della vescica, rimozione endoscopica calcoli) in 120 (9%);
- Trauma in 75 (5.6%);
- Altre cause minori (infettiva, congenita, radioterapia, neoplasia uretrale) in 20 pazienti (1.5%)
| EZIOLOGIA STENOSI ANTERIORI | (TOTALE PAZIENTI 1327) |
| Sconosciuta | 38.6% (512) |
| Lichen Sclerosus (LS) | 14.5% (193) |
| Cateterizzazione | 17.4% (231) |
| Ipospadia fallita | 13.3% (176) |
| Manovre endoscopiche | 9% (120) |
| Traumatica | 5.6% (75) |
| Altre cause | 1.5% (20) |
Tab. 2
Il Lichen Sclerosus (LS) è una patologia cutanea sclero-infiammatoria a carattere cronico recidivante che si localizza spesso ai genitali.
Riparazione fallita di ipospadia e LS sono le cause più frequenti di stenosi dell’uretra peniena.
Il Lichen sclerosus è la causa più frequente (48.6%) di stenosi peno-bulbare.
Il 26.4% dei pazienti sviluppa una stenosi causata da catetere o manipolazione uretrale: queste stenosi sono probabilmente associate all’ischemia o al trauma uretrale.
Ogni sforzo dovrebbe essere fatto per ridurre l’incidenza di stenosi in pazienti che vengono sottoposti a qualsiasi procedura medica o chirurgica.
L’eziologia delle stenosi uretrali è cambiata: riparazioni fallite di ipospadia e lichen sclerosus sono le nuove incrementanti cause di stenosi e rappresentano una delle sfide più difficili nell’ambito della chirurgia ricostruttiva del pene e dell’uretra.
Il trauma perineale causa solo il 5.6% delle stenosi anteriori, a differenza delle stenosi posteriori in cui la causa traumatica rappresenta il 72.3%.
Eziologia delle stenosi posteriori
L’eziologia delle stenosi posteriori è risultata [Tab. 3]:
- Trauma del bacino 81 (72.3%),
- TURP 13 (9.8%),
- Prostatectomia radicale 9 (8.1%)
| EZIOLOGIA STENOSI POSTERIORI | (TOTALE PAZIENTI 112) |
| Trauma del bacino | 72.3% ( 81) |
| TURP (resezione endoscopica della prostata) | 9.8% (11) |
| Prostatectomia radicale | 8.1% (9) |
| Altre cause | 9.8% (11) |
Tab. 3
Sintomi
Sintomi urinari
- Getto urinario debole, a filo, a goccia
- Ritenzione urinaria acuta
- Disuria
- Pollachiura (necessità di urinare spesso)
- Nicturia (necessità di urinare spesso di notte)
- Sensazione di incompleto svuotamento
- Infezione delle vie urinarie
- Esitazione
- Sgoccialmento post-minzionale
- Bruciore ad urinare
Sintomi della funzione sessuale
- Riduzione del flusso eiaculato
- Eiaculazione dolorosa
- Assenza di eiaculazione
- Infezione e bruciore dopo rapporti sessuali
- Emospermia (sangue nello sperma)
Diagnosi della stenosi uretrale maschile
Il sospetto di patologia uretrale si ha già dal primo incontro con il paziente, durante la raccolta dei dati anamnestici.
I pazienti tipicamente riferiscono una serie di sintomi ostruttivi del basso apparato urinario.
Questa sintomatologia non è però patognomonica di una stenosi uretrale dato che un quadro simile è presente nei casi di ipertrofia prostatica benigna, nella sclerosi del collo vescicale e nei casi di ipocontrattilità del detrusore.
Va quindi effettuata una attenta diagnosi differenziale. A volte possono concomitare due o più patologie.
In alcuni casi il paziente riferisce alterazione dell’aspetto dei genitali: casi di ipospadia, ipospadia fallita, lichen sclerosus, esiti di traumi.
Gli esami basilari che vanno eseguiti in ogni paziente sono i seguenti:
- Esame urine
- Urinocoltura
- PSA (sopra a 50 anni)
- Flussometria. Non esiste un valore limite codificato di flusso massimo sotto il quale è giustificato sospettare una stenosi uretrale; comunque, come dato di riferimento sospetto per una ostruzione urinaria, la letteratura riporta il valore di flusso massimo inferiore a 14 ml/sec.
- Ecografia addome con valutazione dell’apparato urinario e del residuo post-minzionale
- Uretrocistografia retrograda e minzionale è l’esame che ci svela la presenza di stenosi uretrale. L’esame consiste di due fasi:
- fase retrograda che ci dà l’indicazione della sede, della lunghezza della stenosi e della distanza della stenosi dall’uretra membranosa (o sfintere uretrale) (Fig. 1)
- fase minzionale che ci dà l’indicazione del grado di ostruzione (Fig. 2)
- Uretrocistoscopia. Viene effettuata con strumenti sottili consente di completare la stadiazione della malattia uretrale tramite l’acquisizione di ulteriori informazioni: valutazione delle pareti uretrali (anche nel tratto non interessato dalla stenosi), presenza di peli o calcoli uretrali, distanza della stenosi dallo sfintere distale, funzionalità degli sfinteri, ecc. È consigliabile effettuare l’esame in narcosi.
Trattamento
Dilatazione uretrale: non risolve la stenosi, ma anzi peggiora le condizioni dell'uretra
La dilatazione uretrale prevede l’inserimento nell’uretra di cateteri di diametro via via maggiore.
Questo causa lacerazioni della parete uretrale già ristretta e cicatriziale e spesso si conclude con sanguinamento uretrale (uretrorragia). Le lacerazioni vanno incontro a guarigione, generando una nuova crescita di cicatrice e chiudendo sempre di più il lume uretrale.
Stent uretrale
L’utilizzo dello stent uretrale è un’altra tecnica fortemente sconsigliata a causa della bassa percentuale di successo a lungo termine ed un elevato rischio di complicanze.
Uretrotomia endoscopica
Con questo termine si intende la procedura che prevede l’incisione e dilatazione del tratto uretrale ristretto.
Due sono le tecniche adottate:
- Uretrotomia secondo Sachse (incisione con lama fredda, sotto visione endoscopica)
- Uretrotomia Laser (impiego di Laser, sotto visione endoscopica)
L’uretrotomia ha avuto una grande diffusione negli anni ’70-80.
Successivamente all’entusiasmo iniziale si è visto che la percentuale di successo a lungo termine è risultata notevolmente più bassa rispetto alla Chirurgia Ricostruttiva.
Le linee guida internazionali (EAU Guidelines) indicano come l’uretrotomia possa essere effettuata per stenosi vergini, corte, dell’uretra bulbare. Il trattamento ha percentuale di successo bassa e soprattutto non va ripetuto in quanto reiterare la procedura non consente la guarigione.
Non sono descritte differenze tra uretrotomia con lama a freddo rispetto all’uretrotomia laser.
L’uretrotomia laser ha maggiori complicanze rispetto all’uretrotomia con lama a freddo e causa maggiore ischemia del tessuto spongioso trattato.
Uretroplastica
Il trattamento della stenosi uretrale è esclusivamente chirurgico
La chirurgia ricostruttiva dell’uretra rappresenta un patrimonio limitato ad un ristretto numero di specialisti.
L’approccio risolutivo alla stenosi uretrale è esclusivamente chirurgico mediante l’uretroplastica.
L’uretroplastica garantisce una percentuale di successo che varia dal 75% al 95% a seconda delle caratteristiche della stenosi e dalle patologie correlate.
Obiettivi uretroplastica
- ricostruire un canale uretrale di calibro adeguato per assicurare un regolare flusso urinario
- garantire un aspetto estetico del pene analogo all’organo sano, mediante l’utilizzo di tecniche plastiche ricostruttive adeguate
- rispettare lo stato del pene e migliorare la funzione sessuale
Il tipo di uretroplastica viene scelto in base alla caratteristiche della stenosi (sede, lunghezza, causa della stenosi, presenza di malformazioni, presenza di alterazioni strutturali), partendo sempre dai principi dell’anatomia chirurgica per il rispetto delle strutture e garantendo la continenza e la funzione sessuale.
Particolare attenzione viene data alla ricostruzione estetica del meato uretrale, del glande e del pene durante gli interventi sull’uretra, per garantire al paziente non solo il massimo risultato funzionale ma anche estetico.
Ogni paziente è un caso a se e l’intervento va confezionato su misura.
Il trend oggi prevede la risoluzione della stenosi uretrale in un unico intervento chirurgico, riservando le tecniche chirurgiche in più tempi a pochi casi.
A differenza del passato oggi è possibile ricostruire tutta l’uretra, anche nei casi più complessi, evitando così la derivazione urinaria perineale, denominata Perineostomia, che viene riservata solo a casi selezionatissimi.
Le uretroplastiche vengono effettuate mediante l’utilizzo di innesti o graft autologhi: mucosa buccale, tessuto adiposo, cute.
In passato sono stati studiati innesti di tessuti eterologhi con scarso risultato ed oggi sono quasi stati abbandonati (SIS, derma porcino, ecc.)
La bioingegneria tissutale (colture cellulari di cellule uretrali, vescicali o della mucosa buccale) ha portato a scarsi risultati.
Negli ultimi anni stiamo utilizzando tecniche rigenerative mininvasive mediante l’innesto di tessuto adiposo centrifugato e/o filtrato (microfat, nanofat), ricco di cellule staminali che permette di rivascolarizzare i tessuti cicatriziali dell’uretra e di mantenere quanto più intatto l’organo nell’ottica di preservare quanto più possibile le strutture. I risultati preliminari sono molto incoraggianti, soprattutto nelle stenosi uretrali da lichen sclerosus che rappresenta una patologia destruente ed invalidante.